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ご利用申込方法

• ご本人様、ご親族様または担当のケアマネジャーが申し込んでください。
• 申込書・同意書の用紙は、施設支援係・特別養護老人ホーム・地域包括支援センターにあります。
  必要事項をご記入の上、直接施設にご提出ください（来苑・郵送のどちらでも可）。
• 申込された方の要介護度等、資格の有無を確認いたします。

申込書の記入内容から「豊島区内 特別養護老人ホーム優先入所基準」による一次評価を行います。
一次評価以降、下図の通りに入所判定が行われます。

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ご利用料金

従来型個室　（介護老人福祉施設サービス費Ⅰ）

（1日あたりの自己負担額）

	介護給付費単位数	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
要介護1	589単位	6,290円	629円
要介護2	660単位	7,048円	705円
要介護3	730単位	7,796円	780円
要介護4	801単位	8,554円	856円
要介護5	871単位	9,302円	931円

 

多床室　（介護老人福祉施設サービス費Ⅱ）

（1日あたりの自己負担額）

	介護給付費単位数	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
要介護1	651単位	6,952円	696円
要介護2	722単位	7,711円	772円
要介護3	792単位	8,458円	846円
要介護4	863単位	9,216円	922円
要介護5	933単位	9,964円	997円

 

居住費

（1日あたりの自己負担額）

	第1段階	第2段階	第3段階	第4段階
従来型個室	320円／日	420円／日	820円／日	1,600円／日
多床室	0円／日	320円／日	320円／日	720円／日

 

食費

（1日あたりの自己負担額）

第1段階	第2段階	第3段階	第4段階
300円／日	390円／日	650円／日	1,380円／日

 

加算項目別　給付単位数と1割自己負担額

対象：すべての利用者

（1日あたりの自己負担額）

加算	単位／日	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
日常生活継続支援加算	22単位	234円	24円
看護体制加算（Ⅰ）	4単位	42円	5円
看護体制加算（Ⅱ）	8単位	85円	9円
夜勤職員配置加算（Ⅰ）	13単位	138円	14円
栄養マネジメント加算	14単位	149円	15円
精神科医療養指導加算	5単位	53円	6円

サービス提供体制強化加算　（職員の配置状況によって3つの類型別加算となります）

（Ⅰ）介護福祉士が50％以上配置されている	12単位数／日
	介護報酬額	128円
	自己負担額	13円
（Ⅱ）常勤職員が75％以上配置されている	6単位数／日
	介護報酬額	64円
	自己負担額	7円
（Ⅲ）3年以上の勤続年数のある者が30％以上配置されている	6単位数／日
	介護報酬額	64円
	自己負担額	7円

 

 

対象：入所後の30日間に加算

（1日あたりの自己負担額）

加算	単位／日	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
初期加算	30単位	320円	32円

 

対象者：サービス希望者または対象となる場合に加算

（1日あたりの自己負担額）

加算	単位／日	介護報酬額（円）	自己負担額（円）
個別機能訓練加算	12単位	128円	13円
退所時相談援助加算	400単位	4,272円	427円
退所前連携加算	500単位	5,340円	534円
療養食加算　（注１）	23単位	245円	25円
認知症専門ケア加算（Ⅰ）	3単位	32円	4円
認知症専門ケア加算（Ⅱ）	4単位	42円	5円
経口維持加算（Ⅱ）	5単位	53円	6円
口腔機能維持管理加算	30単位	320円	32円

（注１）　医師の発行する食事箋に基づき提供する適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、高脂血症食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供する場合の加算

 

その他の加算

外泊時費用	１月に６日を限度として所定単位数に代えて１日につき246単位を算定 246単位／日　　介護報酬額　　2,627円　　　自己負担額　263円
退所前後訪問相談援助加算	入所中１回（又は２回）退所後１回を限度に460単位を算定 460単位／日　　介護報酬額　　4,912円　　　自己負担額　　492円

看取り介護加算　看取り介護の実施について30日前を上限として係る加算（3類型あり）

（１）死亡日以前4日以上30日以下 （1日につき）	80単位／日
	介護報酬額	854円
	自己負担額	86円
（２）死亡日以前2日又は3日 （1日につき）	680単位／日
	介護報酬額	7,262円
	自己負担額	727円
（３）死亡日　（1日）	1,280単位／日
	介護報酬額	13,670円
	自己負担額	1,367円

• 介護保険制度改正等に伴い、単位数が変更となることがあります。
• 施設利用料の自己負担額は、1ヶ月単位でのお支払いとなります。
• 端数処理の関係上、実際のお支払い金額は若干異なることもあります。

 

その他の料金（自己負担・実費等）

サービス項目	料金／単位	備考
立て替え金・預り金 保険証等預かり費用	50円／１日	受診費用等立替・現金及び現金に準ずるもの・保険証類の保管に係る費用
日用品費	実費	個人使用の目的となるもの 個人使用で希望される福祉用具
文書コピー代（A4サイズ）	10円／１枚	介護記録等のコピー・プリント 郵便希望の場合、郵送料が発生します。
電気代 （持込電気機器の消費電力により変わります）	500円／月	70W
	700円／月	71～ 130W
	1,000円／月	131W以上
趣味活動費	実費	材料費（参加希望者のみ）
高カロリー飲料・ゼリー飲料・その他飲料	実費	嗜好飲料として希望のある場合
各種予防接種	実費	インフルエンザ・肺炎球菌等
外出費（外食を含む）	実費	希望者対象
行事に係る食費 （希望者のみ）	通常料金 ＋1,000円	例：敬老会・新年会 等 （希望者以外は通常食メニュー）
理美容サービス （訪問理美容サービス）	希望者は生活相談員へ申込み下さい。サービス利用料金は別途お問い合わせ下さい。（例：カット 2,625円）
送迎に係る費用 （外出・通院等：事前申請を原則とします）	150円／4kmまで	施設において必要と判断した場合はこれにあたりません。個々の希望に対しては費用発生します。
	以降4kmを超える毎に150円を加算
その他	実費	個人的嗜好品・希望対応等

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